BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KỸ THUẬT Y TẾ THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Phụ lục 1. Thông tư Số: 35/2016/TT-BYT

Danh mục

DỊCH VỤ KỸ THUẬT Y TẾ (DVKT) CÓ QUY ĐỊNH CỤ THỂ ĐIỀU KIỆN, TỶ LỆ VÀ MỨC GIÁ THANH TOÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2016/TT-BYT Ngày 28 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT DVKT/Nhóm DVKT Điều kiện thanh toán Tỷ lệ, mức giá thanh toán
(1) (2) (3) (4)
1. Lọc máu cấp cứu Thực hiện đối với một trong các trường hợp sau:

a) Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị hoặc có vô niệu, thiểu niệu;

b) Tăng kali có rối loạn trên điện tâm đồ hoặc kali máu trên 6,5 meq/L;

c) Hội chứng ure máu cao: tràn dịch màng tim, các biểu hiện rối loạn tâm thần không lý giải được ở người bệnh suy thận;

d) Toan chuyển hóa nặng (pH máu dưới 7,1);

đ) Ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hoặc ngộ độc glycol.

e) Các trường hợp ngộ độc khác có chỉ định lọc máu cấp cứu sau khi hội chẩn.

– Thanh toán cho lần đầu theo giá DVKT “Thận nhân tạo cấp cứu”, những lần sau thanh toán theo giá DVKT “Thận nhân tạo chu kỳ” đối với người bệnh chưa đặt AVF hoặc đã đặt AVF nhưng chưa sử dụng được.

– Thanh toán theo giá DVKT “Thận nhân tạo chu kỳ” đối với người bệnh đã đặt AVF và AVF sử dụng được.

2. Tắm điều trị bệnh nhân bỏng Thực hiện tại bệnh viện chuyên khoa bỏng, hoặc bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt có chuyên khoa bỏng có sử dụng hệ thống tắm điều trị, đảm bảo điều kiện tắm vô trùng, thanh toán 01 lần/đợt điều trị đối với Vết bỏng ô nhiễm; thanh toán tối đa 2 lần/tuần đối với Vết bỏng nhiễm khuẩn nặng trong các trường hợp:

1. Trẻ em có tổng diện tích bỏng từ 10% diện tích cơ thể ở 02 vùng chi thể trở lên;

2. Người lớn có tổng diện tích bỏng từ 20% diện tích cơ thể ở 03 vùng chi thể trở lên.

Vùng chi thể xác định theo phương pháp chẩn đoán diện tích bỏng của Lê Thế Trung.

– Thanh toán bằng giá DVKT “Tắm điều trị bệnh nhân bỏng” đối với tắm điều trị bệnh nhân bỏng không gây mô.

– Thanh toán bằng giá DVKT “Tắm điều trị bệnh nhân trong hồi sức, cấp cứu bỏng” đối với tắm điều trị bệnh nhân bỏng có gây mê.

 

3. Chụp cắt lớp vi tính từ 1-32 dãy. Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định các trường hợp được chỉ định chụp và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Nếu Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không quy định được các trường hợp chỉ định chụp thì Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (hoặc người được ủy quyền) phê duyệt hoặc có hội chẩn trước khi chụp cho người bệnh. Thanh toán bằng giá DVKT.
4. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đến 128 dãy Thực hiện đối với một trong các trường hợp sau:

a) Chụp hệ động mạch: não, cảnh, chủ ngực/bụng, phổi, phế quản, mạc treo, thận, chậu, vành;

b) Chụp hệ mạch tạng;

c) Chụp đánh giá tưới máu não;

d) Chụp hệ động/tĩnh mạch chi;

đ) Chụp tim và các mạch máu lớn để đánh giá các cấu trúc tim và các mạch máu lớn liên quan;

e) Đánh giá giai đoạn, tái phát, di căn ung thư để chỉ định phẫu thuật, hóa trị, xạ trị.

Thanh toán bằng giá DVKT, trường hợp chụp từ hai vị trí trở lên thanh toán tối đa bằng giá DVKT “Chụp cắt lớp vi tính toàn thân”.
Trường hợp khác. Thanh toán theo giá DVKT “Chụp cắt lớp vi tính từ 1-32 dãy”.
5. Chụp cắt lớp vi tính từ 256 dãy trở lên Chụp hệ động mạch vành với nhịp tim trên 70 chu kỳ/phút (sau khi đã sử dụng thuốc giảm nhịp tim) hoặc có bất thường nhịp; bệnh lý tim mạch bẩm sinh ở trẻ em dưới 6 tuổi; bệnh lý tim mạch ở người từ 70 tuổi trở lên. Thanh toán bằng giá DVKT, trường hợp chụp từ hai vị trí trở lên thanh toán tối đa bằng giá DVKT “Chụp cắt lớp vi tính toàn thân”.
Thực hiện đối với một trong các trường hợp:

a) Chụp hệ động mạch: não, cảnh, chủ ngực/bụng, phổi, phế quản, mạc treo, thận, chậu, vành;

b) Chụp hệ mạch tạng;

c) Chụp đánh giá tưới máu não;

d) Chụp hệ động/tĩnh mạch chi;

đ) Chụp tim và các mạch máu lớn để đánh giá các cấu trúc tim và các mạch máu lớn liên quan.

Thanh toán theo giá DVKT “Chụp cắt lớp vi tính 64-128 dãy”.
Trường hợp khác. Thanh toán theo giá DVKT “Chụp cắt lớp vi tính 1-32 dãy”.
6. Chụp cắt lớp vi tính toàn thân Chụp đánh giá các giai đoạn của u hoặc đa chấn thương. Thanh toán bằng giá DVKT.
Trường hợp khác. Thanh toán theo giá DVKT “Chụp cắt lớp vi tính 1 – 32 dãy”.
7. Chụp PET/CT 1. Đã được chẩn đoán xác định là ung thư, các phương pháp chẩn đoán khác không xác định được giai đoạn, tái phát, di căn hoặc đáp ứng điều trị đối với một trong các trường hợp:

a) Xác định giai đoạn trước điều trị: Ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; Ung thư Thực quản; Ung thư biểu mô tuyến dạ dày; Ung thư đại trực tràng; Ung thư vú; Ung thư cổ tử cung; Lymphoma (U lyinpho ác tính); Ung thư di căn không rõ u nguyên phát (thanh toán 1 lần cho chẩn đoán lần đầu);

b) Xác định tái phát/di căn: Ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; Ung thư Thực quản; Ung thư đại trực tràng; Ung thư vú; Ung thư cổ tử cung; Ung thư buồng trứng (khi CA 125 tăng > 35U/ml); Lymphoma (U lympho ác tính); Ung thư tuyến giáp (khi xạ hình I131 âm tính); Ung thư tuyến tiền liệt (khi PSA tăng > 4ng/ml);

c) Đánh giá đáp ứng điều trị: Ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; Ung thư Thực quản; Ung thư vú; Ung thư cổ tử cung; Lymphoma (U lympho ác tính).

2. Thanh toán không quá 01 lần/12 tháng/01 người bệnh;

3. Các trường hợp đã được chỉ định chụp PET/CT để chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán di căn hoặc theo dõi điều trị nếu có chỉ định xạ trị thì sử dụng kết quả chụp PET/CT để mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị.

Thanh toán bằng giá DVKT.
Trường hợp lựa chọn sử dụng chụp PET/CT chỉ để mô phỏng xạ trị. Thanh toán theo giá DVKT Xạ trị sử dụng CT mô phỏng.
8. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng hệ thống tự động hoàn toàn (có nhuộm tiêu bản tự động) Nghi ngờ bệnh lý về tế bào máu và có bất thường về số lượng tế bào máu, có kết quả đọc tiêu bản do máy tự động kéo nhuộm. Thanh toán 01 lần/đợt điều trị theo giá dịch vụ Tổng phân tích tế bào máu bằng hệ thống tự động hoàn toàn.
Trường hợp khác. Thanh toán theo giá DVKT “Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy laser”.
9. Định lượng BNP Chẩn đoán, theo dõi suy tim trên người bệnh suy thận. Thanh toán bằng giá DVKT.
Chẩn đoán, theo dõi suy tim trên người bệnh không suy thận. Thanh toán theo giá DVKT “Định lượng Pro-BNP”.
10. Các xét nghiệm chỉ điểm khối u bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ hoặc hóa sinh. Chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh ung thư đối với một trong các xét nghiệm sau:

– Định lượng CA 125: Ung thư Buồng trứng;

– Định lượng CA 15-3: Chẩn đoán ung thư Vú;

– Định lượng CA 19-9: Chẩn đoán ung thư Tụy, đường mật;

– Định lượng CA 72 – 4: Chẩn đoán ung thư Dạ dày;

– Định lượng CEA: Chần đoán ung thư biểu mô.

– Thanh toán theo giá DVKT “Xét nghiệm chỉ điểm khối u bằng kỹ thuật hóa sinh”;

– Không thanh toán đối với trường hợp các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh khác đã chẩn đoán xác định hoặc đã đánh giá được kết quả điều trị bệnh ung thư.

11. Định lượng CRP/CRP hs – Định lượng CRP hs: Bệnh mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim.

– Định lượng CRP: Chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng do viêm phổi, viêm ruột, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, viêm khớp dạng thấp, viêm da nhiễm độc, viêm vùng tiểu khung, bệnh tự miễn hoặc nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Thanh toán bằng giá DVKT
Các trường hợp khác. Thanh toán theo giá DVKT “Phản ứng CRP”.
12. Định lượng Pro- calcitonin [Máu] Xác định tình trạng nhiễm khuẩn nặng với điểm suy tạng (SOFA) ≥ 2 hoặc Lactat máu trên 1 mmol/l. Thanh toán bằng giá DVKT
Các trường hợp nhiễm khuẩn khác. Thanh toán theo giá DVKT Định lượng CRP/CRP hs.
Khi thực hiện đồng thời với DVKT Định lượng CRP/CRP hs. Không thanh toán.
13. Xét nghiệm tế bào học bằng phương pháp Liqui Prep Sau điều trị đối với người bệnh đã được khoét chóp cổ tử cung một phần và chẩn đoán tế bào học cổ tử cung – HSIL (tổn thương nội biểu mô vảy độ cao), tương đương đã được chẩn đoán mô bệnh học CIN 2,3 Thanh toán bằng giá DVKT.
Các chỉ định khác. Thanh toán theo giá DVKT “Nhuộm phiến đồ tế bào theo Papanicolaou”.
14. Phẫu thuật thể thủy tinh bằng phaco và femtosecond có hoặc không đặt IOL/Phẫu thuật thể thủy tinh bằng phaco 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có Khoa Mắt hoặc đơn vị/bộ phận khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Mắt; Trường hợp người bệnh còn mắt độc nhất thì chỉ được thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương;

2. Người thực hiện dịch vụ kỹ thuật là bác sỹ được đào tạo định hướng chuyên khoa mắt trở lên và có chứng chỉ đào tạo phẫu thuật viên phaco;

3. Người bệnh đục thể thủy tinh có thị lực < 3/10.

Thanh toán bằng giá của DVKT “Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco”.

 

15. Phẫu thuật nội soi có Robot Người bệnh hoặc bố, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện của người bệnh có cam kết trên hồ sơ bệnh án việc tự lựa chọn DVKT “Phẫu thuật nội soi Robot” để điều trị đối với một trong các trường hợp sau:

a) U nang ống mật chủ, u nang ống mật chủ nối mật ruột nội soi;

b) Cắt thùy phổi ở trẻ em, cắt thùy phổi điển hình;

Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung);

d) Thận ứ nước do hẹp phần nối bể thận niệu quản;

đ) Dị tật hậu môn, trực tràng;

e) Luồng trào ngược dạ dày thực quản.

2. Người bệnh thuộc một trong các đối tượng sau đây:

a) Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

b) Trẻ em dưới 6 tuổi;

c) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

d) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

đ) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Tỷ lệ thanh toán:

– Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% giá DVKT;

– Người bệnh tự thanh toán 60% giá DVKT.

Người bệnh thuộc đối tượng khác:

Người bệnh hoặc bố, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện của người bệnh có cam kết trên hồ sơ bệnh án việc tự lựa chọn DVKT “Phẫu thuật nội soi Robot” để điều trị đối với một trong các trường hợp nêu trên.

Tỷ lệ thanh toán:

– Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 30% giá DVKT;

– Người bệnh tự thanh toán 70% giá DVKT và phần cùng chi trả (nếu có) tính trên 30% giá DVKT.