Chẩn đoán và điều trị hạ natri máu

1. Đại cương:
Hạ natri máu là một rối loạn nước-điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natri máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 – 48 giờ).

2. Chẩn đoán
  2.1. Chẩn đoán xác định: 
Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng 
– Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
– Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
– Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo,…) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.
Triệu chứng  cận lâm sàng:
– Natri máu < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng khi Natri máu < 120 mmol/lít.
– Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
. Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
. Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
. Áp lực thẩm thấu máu, niệu.
  2.2. Chẩn đoán phân biệt
Hạ natri máu “giả”:
– Trong các trường hợp: tăng lipit máu, tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol.
– Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:
Na hiệu chỉnh = Na đo được + [0,16 x D(protit + lipit)(g/l)]
Na hiệu chỉnh = Na đo được + {[đường máu (mmol/l) – 5,6]/5,6} x 1,6
  2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 – 290 mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipit máu).
Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275 mOsmol/l:
– Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsmol/l: do uống quá nhiều nước.
– Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.
     2.3.1. Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + phù + protit máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.
– Suy tim
– Suy gan, xơ gan cổ chướng
– Hội chứng thận hư
     2.3.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protit và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.
– Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết quá mức):
. Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5
. Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não…), do thuốc (phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin,…).
– Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
– Dùng lợi tiểu thiazit.
     2.3.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protit máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri với mất natri nhiều hơn mất nước.
Mất qua thận: Na niệu > 20 mmol/l
– Do dùng lợi tiểu
– Suy thượng thận
– Suy thận thể còn nước tiểu, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu
– Bệnh thận kẽ.
Mất ngoài thận: Na niệu < 20 mmol/l
– Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, dò tiêu hóa, mất vào khoang thứ 3
– Mất qua da: mồ hôi, bỏng
– Chấn thương

3. Điều trị
Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.
  3.1.  Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể
– Hạn chế nước (< 300 ml/ngày).
– Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 – 6 g natri chlorua).
– Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 – 60 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.
  3.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
– Chủ yếu là hạn chế nước (500 ml nước/ngày)
– Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocycline.
– Do dùng thiazid: ngừng thuốc, do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hocmon.
– Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120 mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri chlorua ưu trương (cách truyền xem phần 3.3.). Có thể cho furosemid (40 – 60 ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri chlorua.
  3.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri chlorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:
– Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
– Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chỉnh natri máu tăng lên 2 – 3 mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
Cách tính lượng natri chlorua cần bù:
Na cần bù = 0,6 x cân nặng x (Na cần đạt – Na bệnh nhân)
trong đó:          Na cần bù: lượng natri cần bù trong 1 thời gian nhất định
Cân nặng: tính theo kg
Na cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri
Na bệnh nhân: natri máu của bệnh nhân trước khi bù natri
Loại dung dịch natri chlorua được lựa chọn:
– Truyền dung dịch Natri chlorua 0,9% để bù cả nước và natri
– Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri chlorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý: 1 g NaCl = 17 mmol Na+
1 mmol Na+ = 0,06 g NaCl
1000 ml natri chlorua đẳng trương = 153 mmol Na+

4. Theo dõi và phòng bệnh 
– Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.
Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
– Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra, cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3 – 6 giờ/lần.
– Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.
– Tìm nguyên nhân để xử trí.
Tài liệu tham khảo

  • Craig S. (2010): Hyponatremia. URL: http://emedicine.medscape.com/article/767624-overview
  • Service des Urgences-Smur, Ch de Fontainebleau:  Hyponatremie. URL: http://samurgefontainebleau.free.fr/Files/hyponatremie.pdf
  • Sambandam K.K. (2008): Hyponatremia. In: The Washington Manual of Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins: 153-157.