Chẩn đoán và điều trị tăng natri máu

 1.Đại cương
Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể.
Tăng natri máu kèm theo tăng áp lực thẩm thấu.
Các triệu chứng ở người già thường kín đáo.

2.Chẩn đoán
  2.1 Chẩn đoán xác định
     2.1.1.Xét nghiệm: natri máu > 145 mmo/l
     2.1.2.Dấu hiệu lâm sàng gợi ý
a/Toàn thân: khát, khó chịu sốt
b/Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng,co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ.
c/ Tiêu hóa: buồn nôn và nôn
d/Dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoại bào

Tăng natri máu do giảm thể tích ( sụt cân, da niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, CVP giảm, nhịp tim nhanh..)
Tăng natri máu do tăng thể tích ( tăng cân, không có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, CVP tăng)

  2.2 Nguyên nhân thường gặp
     2.2.1 Tăng natri máu có giảm thể tích ( lượng nước thiếu hụt> lượng natri thiếu hụt)
a/ Giảm lượng nước đưa vào cơ thể: lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương ( tổn thương hệ thống thần kinh trung ương)
b/ Mất nước qua thận

Lợi tiểu ( lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu)
Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
Sau tắc nghẽn đường tiết niệu.
Tiểu nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt tại thận.

c/Mất nước ngoài thận

Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, dẫn lưu mật, mất dịch qua lỗ rò.
Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hở.

     2.2.2 Tăng natri máu có tăng thể tích ( lượng muối đưa vào> lượng nước đưa vào)

Truyền muối ưu trương
Truyền natribicarbonat
Uống nhầm muối
Thừa corticoid chuyển hóa muối nước ( HC Cushing, HC Conn )

2.2.3 Tăng natri máu có thể tích máu bình thường

Mất ngoài thận

3.Điều trị
Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể (sử dụng khi có tăng natri máu kèm  giảm thể tích)
Lượng nước thiếu = Lượng nước cơ thể x ( Na máu /140-1)
Trong đó Lượng nước cơ thể = Trọng lượng cơ thể x 0,6  (Nam)
Lượng nước cơ thể = Trọng lượng cơ thể x 0,5  (Nữ)
Công thức điều chỉnh Natri:  N= ( Na dịch truyền- Natri máu) / (Lượng nước cơ thể+1)
Chú ý

Điều trị tăng natri máu có giảm thể tích: nên lựa chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt.
Điều trị tăng natri máu đẳng tích: Nên dùng natriclorua 0,45% .Nếu mức lọc cầu thận giảm có thể dùng lợi tiểu để tăng bài tiết natri qua nước tiểu
Tăng natri máu có tăng thể tích: Nên sử dụng glucose  5% để làm giảm áp lực thẩm thấu máu. Lợi tiểu quai có thể tăng đào thải natri qua thận.
Trong trường hợp tăng natri máu nặng và suy thận nặng nên chỉ định lọc máu ngắt quãng để điều chỉnh natri máu.
Đái tháo nhạt trung ương bù natri kết hợp với desmopressin acetate (minirin)
Theo dõi điện giải đồ 6h/lần, áp lực thẩm thấu  máu và niệu 1 lần/ngày cho đến khi natri về bình thường.
Tốc độ điều chỉnh hạ natri máu < 0,5 mmol/l mỗi giờ và không quá 12mmol/l trong 24 giờ.
Áp lực thẩm thấu máu ước tính= 2 natri + glucose
Kiểm soát đường máu nếu đường máu cao.
Theo dõi sát dịch vào và dịch ra của bệnh nhân.
Nồng độ natri trong 1 số loại dịch
Natriclorua  0,45 % có nồng độ natri là 77 mmol/l
Natriclorua  0,9 % có nồng độ natri là 154 mmol/l

Tìm và điều trị nguyên nhân.
4.Phòng bệnh

Người già dễ bị tăng natri máu do mất cảm giác khát, cần tư vấn cho người nhà và bệnh nhân cảnh giác với các trường hợp khát, nắng, nóng, mất nước.

Tài liệu tham khảo
1.James.A.Kruse (2003): Hypernatremia, Saunder manual of critical care: 124-128
2. Kerry C, Masafumi Fukagawa, Kiyoshi Kurokawa (2009): hypernatremia.In : Current medical diagnosis & Treatment : 771-772
3. Semenovskaya.Z (2009): Hypernatremia, E-Medicine [Internet]. Trangweb: http://emedicine.medscape.com/article/766683-overview