Chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp nặng

TS. Đào Xuân Cơ

Phó trưởng khoa
1.Đại cương
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao 20-50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.
Cơ chế bệnh sinh của VTC ngày càng sáng tỏ, các nghiên cứu gần đây cho thấy trong VTC có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu đông chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong VTC. Mặt khác, các nghiên cứu gần đây từ cuối thập niên 90 của các tác Âu, Mỹ đã chỉ ra rằng tăng ALOB tỷ lệ thuạn với độ nặng của VTC và cũng là hậu quả của việc tăng các cytokin, các yếu tố gây viêm trong VTC tạo ra vòng xoắn bệnh lý dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề trong VTC nặng .
Những hiểu biết mới ấy đã giúp các nhà nghiên cứu và lâm sàng thay đổi quan điểm trong điều trị VTC theo cơ chế bệnh sinh.
2. Chẩn đoán viêm tụy cấp dựa vào
  2.1. Lâm sàng
* Cơ năng: 
– Đau bụng trên rốn
– Buồn nôn, nôn
– ỉa lỏng
– Bí trung đại tiện
* Các dấu hiệu thực thể: 
– Bụng chướng
– Điểm sườn lưng đau
– Phản ứng thành bụng
– Cảm ứng phúc mạc
– Cổ trướng
– Bầm tím dưới da
– Khối căng tức rốn
– Tràn dịch màng phổi
– Vàng da
– Tăng áp lực ổ bụng
   2.2. Cận lâm sàng 
* Sinh hóa: 
– Amylase máu tăng > 3 lần bình thường (tăng sau 1 – 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 – 3 ngày).
– Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase
– LDH tang
-CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
* Huyết học: 
– Bạch cầu tăng, trung tính tăng, Hematocrit tăng do máu cô đặc
– Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng
* Chẩn đoán hình ảnh: 
– Xquang ổ bụng :       + Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn
+ Tràn dịch màng phổi
* Siêu âm:                  + Thể phù
+ Thể hoại tử
+ Thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy
* Chụp cắt lớp vi tính (CT): đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
  2.3. Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào một trong các thang điểm sau: 
* Dựa vào APACHEII ³ 8 điểm là nặng.
* Theo thang điểm Ranson: > 3 yếu tố là nặng
Khi mới nhập viện
Tuổi > 55
BL > 16000
LDH > 350 U/l
AST > 250 U/l
Glucose > 11mmol/l
Trong vòng 48h
Ht giảm > 10%
Ure > 1,8mmol/l
Canxi < 1,9mmol/l
PaO2 < 60mmHg
Mất nước > 6000ml
CVP giảm trên 4mmHg
*Theo Imrie dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố
– BC > 15000                                      – Canxi máu < 2mmol/l
– Glucose máu > 10mmol/l                – Albumin < 32g/l
– PaO2 < 60mmHg                              – AST/ALT > 200 U/l
Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng.
* Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthaza Score (CT Score)
Mức độ viêm tụy:
A. Tụy bình thường                0
B. VTC thể phù                      1
C. Viêm quanh tụy                  2
D. Một ổ dịch quanh tụy        3
E. >2 ổ dịch quanh tụy           4
Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại tử
1 – 2 điểm không có biến chứng nặng.
Mức độ hoại tử:
Không hoại tử             0                      3 – 6 b/c không rõ
Hoại tử 1/3 tụy            2                      > 7 -10 nặng, tử vong cao
Hoại tử 1/3 – 1/2          4
Hoại tử > 1/2               6
3.Chẩn đoán phân biệt
Viêm ,sỏi đường mật,thủng dạ dày,phình tách động mach chủ,nhồi máu cơ tim …
4. Điều trị 
  4.1. Các biện pháp hồi sức tích cực 
* Hồi sức hô hấp: 
+ Chỉ định: khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khí máu, Xquang phổi.
+ Phương thức: thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập ® nếu nặng có tổn thương phổi ARDS ® thở máy theo ARDS Net.
* Hồi sức tuần hoàn: 
– Bệnh nhân được đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm
– Bù dịch: muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin buman plasma tươi đảm bảo CVP 10 – 15 cmH2O.
– Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch: Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin.
* Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm
* Giảm tiết dịch tụy: Stilamin, Sandostatin
* Giảm đau: nhóm giảm đau thông thường (Paracetamol), opiate
* Kháng sinh
– Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử (lấy bệnh phẩm khi mổ hay chọc hút dịch dưới siêu âm, CT).
– Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: Cephalosporin thế hệ III, hoặc Imipenem + quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí (Metronidazole, Clindamycin).
* Nuôi dưỡng: 
Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (Glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 – 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.
* Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường 
Hút dịch dạ dày, thụt hậu môn
* Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy 
Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12 – 16F dưới hướng dẫn của siêu âm, hay CT.
  4.2. Lọc máu liên tục (CVVH)
     4.2.1. Chỉ định: chỉ định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bỏ các cytokin và kết hợp điều trị triệu chứng.
     4.2.2. Chống chỉ định: Suy tim nặng, HA tụt (HA tâm thu £ 60mmHg) không khắc phục được, chảy máu nặng – chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối
  4.3  Theo dõi
– Lâm sàng
– Áp lực ổ bụng mỗi 08 giờ
– Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA
– Các biến chứng của VTC
– Các biến chứng của lọc máu liên tục.
  4.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa 
– Viêm tụy cấp do sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy
> 6cm và kéo dài > 6 tuần (dẫn lưu qua da).
5. Phòng bệnh: loại bỏ các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp
– Điều trị nội soi ,phẫu thuật lấy sỏi đường mật ,sỏi tụy
–  Cai rượu,điều trị tăng mỡ máuTài liệu tham khảo
1. Avery B., Nathens, J. Randal Curtis, et al. (2008), “Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis”, Crit Care med, Vol. 32, No. 12, 2524-2534.
2. Balthazar E.J, Freeny P.C., Sonnenberg E. (1994), “Imaging and intervention in acute pancreatitic”, Radiology, 193, pp. 297-306.
3. Bellomo R., Tipping P. (1996), “Tumor necrosis factor clearance during veno – venous heamodiafiltration in the critically ill”, ASAIO trans 37, 332-322.
4. KJ, Girshman, J, Szejnfeld, D, et al. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:110 .