Phác đồ chẩn đoán và xử trí viêm phổi nặng do vi rút cúm A

1. Đại cương

  • Định nghĩa: là tổn thương phổi mức độ nặng, tiến triển nhanh, nguyên nhân do các virut cúm A.
  • Nguyên nhân thường gặp do vi rút cúm A (H5N1), cúm A (H1N1), cúm A (H3N2)…
    • Vi rút cúm A (H5N1)
      • Cúm A (H5N1) còn gọi là cúm gia cầm vì gây bệnh cho gia cầm và tryền bệnh sang người.
      • Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động và các bệnh nhân có suy giảm suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, có thai ..
      • Là vi rút có độc lực cao, khi xâm nhập và cơ thể người gây tổn thương theo 2 cơ chế; trực tiếp là nhân lên tại tế bào phế bào II của phế nang và phá hủy trực tiếp các phế nang một cách lan tỏa, cơ chế gián tiếp kích thích hệ thống bảo vệ của cơ thể gây ra các phản ứng viêm quá mức và gây tổn thương suy đa tạng.
      • Tử vong cao 60 -80% đặc biệt vùng Đông Nam Á
    • Vi rút cúm A (H1N1)
      • Là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan ra cộng đồng nhanh nhưng độc lực virut yếu hơn virut cúm A (H5N1).
      • Các nguy cơ diễn biến nặng: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi phổi mạn tính, béo phì…
      • Tỉ lệ tử vong thay đổi theo từng quốc gia; 0,048% tại Mỹ và tại Anh là 0,026%.

2. Chẩn đoán
  2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào

  • Yếu tố dịch tễ: bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết nếu do cúm A(H5N1) hoặc tiếp xúc với người từ vùng dịch trở về.
  • Lâm sàng: biểu hiện hội chứng cúm và hội chứng suy hô hấp cấp
  • Có dấu hiệu suy hô hấp trên nền bệnh nhân có biểu hiện hội chứng cúm, tuy nhiên diễn biến bệnh khác nhau và xuất hiện thêm một số triệu chứng ngoài đường hô hấp do vi rút cúm A (H5N1).
  • Thời gian ủ bệnh: tùy theo từng loại vi rút; do cúm A (H5N1) thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc với gia cầm chết, ốm hoặc bị bệnh, do virut cúm A (H1N1) thường từ 1,5 đến 3 ngày hoặc lâu hơn.
  • Thời gian toàn phát:
    • Biểu hiện nhiễm cúm chung như; đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mình mẩy, ho khan, chảy mũi … , nếu do cúm A (H5N1)
    • Có thể xuất hiện thêm các triệu chứng của hệ thần kinh (lú lẫn, nôn buồn nôn, rối loạn cơ tròn và hội chứng màng não…)
    • Các triệu chứng về tiêu hóa như viêm dạ dày ruột với biểu hiện ỉa chảy …
    • Hô hấp: tiến triển suy hô hấp nhanh (khó thở, thở nhanh, mạch nhanh, SpO2 giảm, tím môi đầu chi).
    • Có thể tiến triển suy đa tạng: suy hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, máu …
  • Cận lâm sàng
    • Công thức máu: Bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm
    • X quang tim phổi: tổn thương thâm nhiễm khu trú một bên phổi hoặc lan tỏa hai phổi
    • Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300.
    • Kết quả tét chẩn đoán nhanh cúm A (+) với dịch tỵ hầu hoặc dịch phế quản, với cúm A (H5N1) bắt buộc phải lấy dịch hút đờm sâu thông qua dịch hút phế quản hoặc dịch đờm sau khi được khí dung nước muối ưu trương 10%). Tét nhanh cho kết quả 15-30 phút.
    • PCR chẩn đoán cúm A (H5N1) hoặc cúm A (H1N1) … chính xác nhưng chậm.
    • Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng và theo dõi diến biến.

  2.2. Chẩn đoán phân biệt

  • Với viêm phổi do vi khuẩn như do phế cầu …. thường có bạch cầu tăng, procalcitonin tăng, có thể làm tét phát hiện giản tiếp kháng nguyên phế qua nước tiểu.

  2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

  • Do cúm A (H5N1) hoặc cúm A (H1N1), A (H3N2) …

3. Điều trị
  3.1. Các biện pháp cách li

  • Thực hiện quy trình cách li bệnh nhân và các quy trình về xử lí chất thải.
  • Thực hiện quy trình khử khuẩn các dụng cụ, trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân tránh lây nhiễm

  3.2. Các biện pháp hỗ trợ
     3.2.1. Hô hấp

  • Nằm đầu cao 30 độ, trường hợp bệnh nhân có sốc cho bệnh nhân nằm đầu thẳng.
  • Liệu pháp oxy: Mục tiêu duy trì SpO2 > 92% và PaO2 > 60 mmHg bằng các biện pháp:
    • Thở oxy qua gọng kính với lưu lượng tối đa 5 lit/phút mà không kết quả thì
    • Thở oxy mặt nạ đơn giản với lưu lượng oxy tối đa là 8 lít/phút nếu không kết quả thì chuyển
  • Thở máy không xâm nhập với mức BiPAP: EPAP 5-8 cmH2O, đặt IPAP hoặc PS dựa vào Vte (8-10 ml/kg) và đảm bảo thông khí phút. Không nên tăng IPAP quá 20 cmH2O. Nếu không kết quả thì
  • Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi, với Vt = 5-8ml/kg nếu bệnh nhân có tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc ARDS (xem phần thở máy cho bệnh nhân ARDS)
  • Nếu thất bại (PaO2/FiO2 < 100) với các phương thức thông khí nhân tạo thông thường, có thể áp dụng các biện pháp khác như; thông khí nhân tạo tần số cao (HFO) hoặc trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) nếu có điều kiện.

     3.2.2. Các biện pháp hỗ trợ suy đa tạng khác

  • Tuần hoàn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch duy trì CVP 7-10 cmH2O, sử dụng thuốc vận mạch nếu cần thiết
  • Lọc máu liên tục CVVH: thể tích dịch thay thế lớn (> 45 ml/kg/kg). Tiêu chuẩn ngừng lọc máu khi tiến hành cai thở máy hoặc chỉ số oxy hóa máu > 300 hoặc bệnh nhân có suy thận vô niệu đã có nước tiểu > 3000ml/ngày.
  • Sau khi ngừng CVVH lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định
  • Truyền các chế phẩm máu, hồng cầu, tiểu cầu nếu cần thiết
  • Điều trị hỗ trợ suy gan nếu có

     3.2.3. Các điều trị khác

  • Kháng sinh nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn, chú ý nhiễm khuẩn bệnh viện
  • Điều trị các biến chứng: dẫn lưu khí và dịch màng phổi nếu có tràn khí, dịch màng phổi
  • Corticoid: dùng hydrocortisone 200 mg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch
  • Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
  • Dự phòng loét tiêu hóa do stress
  • Chăm sóc, nuôi dưỡng, chống loét và phòng nhiễm khuẩn bệnh viện
  • Kiểm soát đường máu ….

  3.3. Điều trị đặc hiệu
Dùng thuốc kháng virut: dùng sớm ngay khi có chẩn đoán ngay cả trường hợp nghi ngờ. Oseltamivir 300mg/ngày chia 2 lần nếu do cúm A (H5N1) dùng đến khi xét nghiệm dịch phế quản âm tính, liều 150mg/ngày nếu do cúm A (H1N1) dùng trong 7 ngày.

4. Phòng bệnh

  • Không tiếp xúc với gia cầm sống khi có dịch
  • Khi có biểu hiện gia cầm ốm chết phải báo cơ quan chức năng xử lí.
  • Khi có biểu hiện triệu chứng nhiễm cúm phải đến khám tại các cơ sở y tế ngay.

Tài liệu tham khảo
1. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspectsof Pandemic (H1N1) 2009 Influenza (2009), “Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection” , N.Engl J Med 2010;362:1708-19. Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society.
2. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation
on Human Influenza A/H5 (2009), “Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans”, N Engl J Med 2005;353:1374-85. Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society.
3. Nhóm phối hợp nghiên cứu giữa trung tâm y tế quốc tế Nhật Bản IMCJ và Bệnh viện Bạch Mai  “Nghiên cứu thí điểm chiến lược điều trị toàn diện bệnh nhân viêm phổi do cúm A (H5N1)”, Chương trình hợp tác nghiên cứu giữa trung tâm y tế quốc tế Nhật Bản (IMCJ) và Bệnh Viện Bạch Mai (2008-2011).