Qui trình kỹ thuật thay huyết tương trong đIều trị đợt cấp lupus ban đỏ hệ thống vớI dịch thay thế Albumin 5% kết hợp vớI Hydroxyetyl Starch (HES)

I. Đại cương

Lupus ban đỏ hệ thống ( SLE) là một bệnh lí tự miễn với các kháng thể (KT) như KT kháng DNA, SSA. Thay huyết tương (Plasma exchange – PEX) là phương pháp loại bỏ các KT tự miễn ra khỏi cơ thể.

II. Chỉ định: bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ với huyết tương

Đợt cấp của SLE đe dọa tính mạng, kháng với điều trị và biến chứng nặng.

  • Bệnh thận do SLE nặng và/hoặc kháng với điều trị thường quy.
  • Chảy máu phế nang lan tỏa trong bệnh cảnh SLE
  • Tổn thương thần kinh – tâm thần do SLE

Số lần thay huyết tương:

  • Tuần đầu thay 03 lần/tuần
  • Tiếp theo 02 lần/tuần trong 2 đến 3 tuần
  • Tiếp theo thay huyết tương 01 lần/tuần trong thời gian dài.

III. Chống chỉ định

Thận trọng trong một số trường hợp sau:

  • Bệnh nhân đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật
  • Bệnh nhân đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch (TM) để PEX.

IV. Chuẩn bị

  • Nhân viên y tế: 
    • 1 bác sĩ và 1 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành PEX
    • Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn
    • Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật
  • Phương tiện:
    • Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prisma của hãng Gambro.
    • Dịch thay thế: Albumin 5% với 500 ml HES được tính theo công thức: Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg) Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần.
    • Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5%  4000ml
    • Quả tách huyết tương: Hemoselect (B.Braun), TPE (Gambro)
    • Ống thông 2 nòng cỡ 12F.
    • Hộp dụng cụ và thuốc đặt ống thông TM (xem bài đặt ống thông TM).
    • Bàn làm thủ thuật.
    • Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn
    • Máy theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
    • Các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg…
    • Thuốc:
      • Chống đông Heparin
      • Canxiclorua 2gram (tiêm TM 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).
      • Methylpresnisolon 80 mg tiêm TM trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
  • Bệnh nhân
    • Giải thích cho bệnh nhân & người nhà bệnh nhân.
    • Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp).
    • Chân bên đặt ống thông TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.
    • Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.
  • Hồ sơ bệnh án: 
    • Gia đình hoặc bệnh nhân ký cam kết làm thủ thuật.
    • Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.
    • Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở…) trong quá trình PEX.

V. Các bước tiến hành

Bước 1: đặt catheter TM (xin xem bài đặt catheter TM để lọc máu)

Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

  • Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp  màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn.
  • Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.
  • Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).

Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 – 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 100 – 120 ml/phút.

Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.

  • Lưu lượng máu khoảng 100 -120 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)
  • Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ.
    (thận trọng và điều chỉnh liều khi bn có rối loạn đông máu)
  • Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút.
  • Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC.

Bước 5: sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc catheter TM để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.

VI. THEO DÕI

  • Lâm sàng:
    • Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
    • Các thông số máy thở. ( nếu bệnh nhân đang thở máy)
    • Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.
    • Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông TM. Kiểm tra liều heparin.
  • Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương
    • Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).
    • Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bn).
    • Áp lực trước màng.
    • Áp lực xuyên màng.

VII. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CỐ KHI PEX (có thể phải dừng cuộc lọc).

  • Dị ứng: Dimedron  10 mg tiêm bắp
  • Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX.
    Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)
  • Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc
  • Tắc hay tuột ống thông TM: đặt lại ống thông TM
  • Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí
  • Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng
  • của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
  • Thời gian giữa các lần PEX: cách ngày để tránh tình trạng giảm yếu tố đông máu.