Quy trình chọc dẫn lưu dịch ổ bụng trong viêm tụy cấp

I. ĐẠI CƯƠNG:
Dẫn lưu ổ bụng qua da là kỹ thuật thuận tiện dưới hướng dẫn của CT hay siêu âm là phương pháp ít xâm lấn có thể thực hiện tại giường, có hiệu quả dẫn lưu được các ổ dịch chứa các chất gây viêm, các chất gây độc tế bào, giảm thể tích dịch trong ổ bụng, làm giảm ALOB từ đó làm cải thiện chức năng tạng, việc dẫn lưu các ổ dịch viêm hoại tử tránh được hiện tượng hoại tử lan tràn sau phẫu thuật, hạn chế nhiễm trùng.
Đây là kỹ thuật đã làm hạn chế phải can thiệp phẫu thuật giảm áp trong điều trị VTC nặng.
II. CHỈ ĐỊNH:
–     Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ bụng mà vị trí có thể tiến hành dẫn lưu qua da (ổ dịch tiếp xúc trực tiếp với thành bụng, có thể đưa kim vào ổ dịch
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)
+    Rối loạn đông máu ( tiểu cầu < 50 G/l, INR > 1.5 ) chưa được điều chỉnh.
+    Bệnh nhân và /hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân từ chối
IV. CHUẨN BỊ
    1. Thầy thuốc.
Thủ thuật viên: 01 thầy thuốc thực hiện thủ thuật là bác sĩ chuyên khoa đã được đào tạo và một bác sĩ khác ( chuyên khoa, nội trú hoặc cao học…) phụ giúp.
Người phụ dụng cụ :điều dưỡng đã được đào tạo
Thầy thuốc: rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn
  • Bệnh nhân
  • Giải thích cho bệnh nhân ( nếu tỉnh) hoặc người nhà bệnh nhân lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí cam kết thủ thuật
  • Bệnh nhân nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân
  • Điều chỉnh máy thở, đảm bảo oxy 100%. An thần giảm đau cho bệnh nhân
  • Mắc monitoring theo dõi: mạch, huyết áp, SPO2 , theo dõi các thông số thở máy
  • Điều dưỡng phụ: lau sạch da bụng, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn và betadin
3. Dụng cụ
  • 01 Hộp đựng dụng cụ đặt catheter vô khuẩn như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
  • Catheter 01 nòng cỡ 12 F : 1 cái  / 01 vị trí dẫn lưu hoặc 01 catheter Pigtail 1 nòng
  • Bộ dây dẫn lưu ( dây truyền vô khuẩn) : 02 cái
  • Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
  • Máy siêu âm để thực hiện tại giường, phiếu ghi siêu âm ổ bụng, kết quả thủ thuật
  • Găng tay phẫu thuật : 04 đôi
  • Mũ + khẩu trang y tế : 03 cái
  • Gạc vô khuẩn : 02 gói
  • Bơm tiêm vô khuẩn : 04 cái
  • Kim lấy thuốc 18G : 02 cái
  • Kim luồn mềm 16 hoặc 18G : 02 cái
  • Lưỡi dao mổ đầu nhọn : 01 cái
  • Săng vô khuẩn : 04 cái
♦  Thuốc :
  • Thuốc gây tê : Lidocain 2% x 03 ống
  • Betadin 10% x 1 lọ ( 20 ml)
  • Thuốc giảm đau, an thần:  fentanyl 0,1 mg x 01 ống và Propofol 200 mg x 01 lọ
V. TIẾN HÀNH:
  • Tiến hành thủ thuật
  • Máy siêu âm để bên đối diên với vị trí chọc và thầy thuốc, được bật sẵn . Siêu âm xác định lại vị trí dịch ổ bụng cần dẫn lưu
  • Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn Betadine 10%, trải ga vô khuẩn.
  • Dùng găng tay vô khuẩn, săng hoặc 01 túi nilon vô khuẩn chuyên dụng để bọc đầu dò máy siêu âm đảm bảo vô trùng.
Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 guage, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một.
Bước 2: Tay trái thầy thuốc làm thủ thuật siêu âm lại để xác định chính xác vị trí sau đó chuyển người phụ giữ cố định đầu dò máy siêu âm . Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim vuông góc với thành bụng. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc và hút ra dịch.
Bước 3: Người phụ cầm giữ nguyên đầu dò máy siêu âm. Thầy thuốc làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái. Tay phải cầm dây dẫn của catheter luồn vào kim theo phương pháp Seldinger, đến khi thấy dây dẫn trong ổ bụng qua màn hình siêu âm thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn.
Bước 4: dùng lưỡi dao rạch da ở vị trí chọc. Nhẹ nhàng đưa dụng cụ nong thành bụng qua dây dẫn, rút nong ra và luồn catheter đến khi thấy dịch chảy ra thì rút dây dẫn.
Bước 5: lấy dịch làm xét nghiệm ( vi sinh vật, tế bào, sinh hóa), nối catheter với hệ thống dẫn lưu áp lực âm và khuâu cố định.
VI. Tai biến, biến chứng và theo dõi.
6.1. Tai biến và biến chứng
  • Chảy máu: do chọc vào động mạch từ thành bụng, rối loạn đông máu
  • Chọc vào ruột
  • Tắc dẫn lưu
  • Nhiễm trùng
  • Rò dịch ổ bụng.
6.2. Chăm sóc và theo dõi
  • Thay băng, chăm sóc chân dẫn lưu hằng ngày
  • Khi số lượng dịch dưới 30 ml / ngày thì rút dẫn lưu
  • Đo áp lực ổ bụng trước và sau chọc dẫn lưu trong trường hợp viêm tụy cấp nặng
– Các biến chứng chính của chọc DLOB là chảy máu và tổn thương các cơ quan xung quanh. Chảy máu thường ít gặp và có thể do bản thân viêm tụy hơn là do thủ thuật dẫn lưu.
– Ở một số ít trường hợp chảy máu cấp tính sau thủ thuật cần chụp CT ổ bụng đánh giá sự tiến triển của chảy máu, sự tạo thành các giả phình mạch hoặc tình trạng chảy máu đang tiếp diễn để can thiệp.
– Tình trạng rò vào ruột lân cận hầu như do bản thân viêm tụy hơn là do thủ thuật dẫn lưu. Đối với các tổn thương ruột do catheter xuyên qua thường tự liền mà không cần can thiệp phẫu thuật.