Quy trình huy động phế nang cho bệnh nhân ARDS bằng thông khí kiểm soát áp lực PCV

I.  ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

– Huy động phế nang (HĐPN) là phương pháp sử dụng mức áp lực đủ cao để mở các phế nang không có thông khí hoặc thông khí kém tham gia vào quá trình trao đổi khí.
– Phương pháp huy động phế nang bằng phương thức  kiểm soát áp lực (PCV) kết hợp tăng dần PEEP đã được chứng minh hiệu quả bằng chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên phương thức này khó thực hiện trên lâm sàng hơn, biến chứng về áp lực và huyết áp lớn hơn so với phương thức HĐPN bằng CPAP.

II. CHỈ ĐỊNH

– BN tổn thương phổi cấp
– BN suy hô hấp cấp tiến triển ARDS

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi hạn chế.
-Có tràn khí màng phổi.
-Huyết áp trung bình  < 60mmHg và không đáp ứng với các biện pháp hồi sức.
– Có chống chỉ định dùng thuốc an thần giãn cơ.
-Có tăng áp lực nội sọ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Nhân viên y tế: Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy
2. Phương tiện:
– Máy thở có phương thức thở  PCV,VCV  đã được khử khuẩn.
– Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).
– Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).
– Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)
– Hệ thống hút (hoặc máy hút).
– Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
– Máy xét nghiệm khí máu
– Máy chụp Xquang tại giường
– Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)
– Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.
3. Bệnh nhân:
– Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo xâm nhập
– Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục.
-BN được thông khí nhân tạo theo quy trình thở máy ALI/ARDS
– Đặt catheter TMTT (xem quy trình đặt catheter TMTT)
– Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục (xem quy trình đặt catheter động mạch)
–  BN được dùng an thần (midazolam, propofol) và giãn cơ ngắn (Tracrium) thở hoàn toàn theo máy.
4. Hồ sơ bệnh án:
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Bước 1. Tìm áp lực mở phế nang tối ưu.
-Thở kiểm soát áp lực (PCV) với tần số 20l/phút, IP=15cmH2O, PEEP = 25 cmH2O, (PIP1= 40cmH2O) trong 4 phút.
-Xét nghiệm khí máu lần 1
+ Nếu PaO2 ≥ 350mmHg thì chuyển sang bước 2 ở bên dưới (PIP1= 40cmH2O là áp lực mở phế nang tối ưu)
+ Nếu PaO2 < 350 mmHg thì tiếp tục nâng PEEP = 30 cmH2O trong thời gian 2 phút (PIP2= 45cmH2O). Sau đó trở lại PEEP =25cmH2O trong thời gian 2 phút
-Xét nghiệm khí máu lần 2
+ Nếu PaO2 ≥ 350mmHg thì chuyển sang bước 2 ở bên dưới (PIP2= 45cmH2O là áp lực mở phế nang tối ưu)
+ Nếu PaO2 < 350 mmHg thì tiếp tục nâng PEEP = 35 cmH2O trong thời gian 2 phút (PIP3= 50cmH2O). Sau đó trở lại PEEP =25cmH2O trong thời gian 2 phút.
-Xét nghiệm khí máu lần 3
+ Nếu PaO2 ≥ 350mmHg thì chuyển sang bước 2 ở bên dưới (PIP3= 50 cmH2O là áp lực mở phế nang tối ưu)
+ Nếu PaO2 < 350 mmHg thì tiếp tục nâng PEEP = 40 cmH2O trong thời gian 2 phút (PIP4= 55cmH2O). Sau đó trở lại PEEP =25cmH2O trong thời gian 2 phút.
-Xét nghiệm khí máu lần 4
+ Nếu PaO2 ≥ 350mmHg thì chuyển sang bước 2 ở bên dưới (PIP4= 55 cmH2O là áp lực mở phế nang tối ưu)
+ Nếu PaO2 < 350 mmHg thì tiếp tục nâng PEEP = 45 cmH2O trong thời gian 2 phút (PIP5= 60cmH2O). Sau đó trở lại PEEP =25cmH2O trong thời gian 2 phút.
-Xét nghiệm khí máu lần 5.
          + Nếu PaO2 ≥ 350 mmHg. Làm tiếp bước 2 ở bên dưới.
+ Nếu PaO2 < 350 mmHg. Huy động phế nang coi như thất bại. Không làm các bước tiếp theo.

2. Bước 2. Tìm PEEP tối ưu (mức PEEP thấp nhất giữ cho các phế nang không xẹp lại.)

  • Ngay sau khi huy động phế nang với áp lực mở phế nang tối ưu, BN đang thở thở kiểm soát áp lực (PCV) với tần số 20l/phút,  IP=15cmH2O, PEEP = 25 cmH2O. Tiến hành giảm dần PEEP để tìm PEEP tối ưu.
  • PEEP được giảm dần mỗi 2cmH2O trong thời gian mỗi 4 phút. Sau mỗi lần giảm PEEP, theo dõi Vte. Nếu mỗi lần giảm PEEP mà Vte tăng lên thì tiếp tục giảm PEEP, ngược lại nếu giảm PEEP mà Vte không tăng hoặc giảm thì mức PEEP này được xem là điểm uốn dưới của đường cong áp lực thể tích. Vậy PEEP tối ưu = PEEP tại điểm uốn dưới + 2cmH2O.
  • Nếu khi bắt đầu giảm PEEP từ 25cmH2O xuống 23cmH2O mà Vte giảm ngay thì xem như không tìm được PEEP tối ưu. Trường hợp này huy động phế nang coi như thất bại.

3.Bước 3. Huy động lại phế nang và thở máy với mức PEEP tối ưu     
-Huy động lại phế nang với áp lực mở phế nang tối ưu.
-Sau đó BN thở PCV với IP = 15 cmH2O và PEEP tối ưu vừa tìm được. Điều chỉnh IP để duy trì PIP ≤ 30 cmH2O.

VI. THEO DÕI

– Trước trong và sau  quá trình làm thủ thuật theo dõi liên tục mạch, SpO2 và điện tim trên máy theo dõi.
– Chụp lại XQ phổi sau tiến hành thủ thuật để kiểm tra biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Phim được chụp tối thiểu sau 15 phút kể từ khi làm biện pháp HĐPN.
– Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, thể tích,báo động.
– Xét nghiệm khí máu theo quy trình thở máy.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

  • Nhịp chậm < 40 lần/phút hoặc nhịp giảm hơn 20% so với nhịp trước khi làm thủ thuật HĐPN. Xử trí ngừng thủ thuật.
  • Xuất hiện loạn nhịp tim đe dọa tính mạng BN. Xử trí ngừng thủ thuật.
  • SpO2 < 85%. Xử trí ngừng thủ thuật.
  • Chấn thương áp lực: mở màng phổi dẫn lưu khí cấp cứu hút dưới áp lực âm (xem quy trình mở màng phổi dẫn lưu khí).
  • Tụt HA trung bình < 60mmHg. Xử trí ngừng thủ thuật.