Quy trình kỹ thuật của phương pháp lọc gan nhân tạo (MARS) trong điều trị suy gan cấp

I. ĐẠI CƯƠNG

– Loại bỏ các chất độc sản sinh trong quá trình chuyển hóa nâng đỡ gan trong lúc chờ đợi hồi phục hồi (trong suy gan cấp) hoặc chờ đợi ghép gan (trong suy gan mạn).
– Cân bằng nước điện giải thăng bằng kiềm toan

II. CHỈ ĐỊNH:

Suy gan cấp: do viêm gan virut (Viêm gan virut A, viêm gan virut , viêm gan virut C), nhiễm độc, nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd chiari), viêm gan do tự miễn, viêm gan trong thai kỳ (Hội chứng HELLP, AFL)….có các biểu triệu chưng sau:
– Có Bilirubin> 8mg/dl( 100µmol/l)
– Bệnh não gan trên độ II
– Tăng áp lực nội sọ
– Hội chứng gan thận
– Tắc mật trong gan tiến triển
– Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, SIRS.
Đợt cấp của suy gan mạn : trên nền bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau:
– Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl(255µmol/l)
– Hội chứng gan thận
– Bệnh não gan trên độ II

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch
– Chảy máu tiến triển
– Rối loạn đông máu nặng DIC

IV. CHUẨN BỊ 
1. Chuẩn bị nhân viên y tế :

–   Hai bác sỹ trong đó 1 bác sĩ chính của khoa hồi sức tích cực đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo.
–   Kíp 3 điều dưỡng đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo MARS
–   Mũ, áo, khẩu trang vô khuẩn

2. Chuẩn bị dụng cụ:

– Máy lọc máu: máy  MARS Prisma của hãng Gambro, và máy CRRT hặc IHD tương thích.
– 01 bộ kit MARS bao gồm: 04 quả lọc, hệ thống dây
– 01 bộ kít lọc lọc máu liên tục
– 5000 ml dung dịch natriclorua 0,9% để đuổi dịch hệ thống dây quả lọc
– Albumine human : 600ml 20% hoặc 500ml 25%
– 01 bộ catheter 02 nòng cỡ 12 F
– 01 monitor theo dõi hô hấp, huyết động
– 02 ống Lidocain 2%
– 01 lọ heparine 25000 đơn vị
– Săng, gạc vô khuẩn, cồn sát khuẩn, mũ, khẩu trang
– Máy gan nhân tạo được lắp dây, quả lọc, mồi dịch và nạp dung dịch albumin vào hệ thống máy gan nhân tạo.
– Tiến hành tét hệ thống để sẵn sàng cho cuộc lọc
3. Chuẩn bị bệnh nhân:
–   Giải thích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân còn tỉnh.
–   Giải thích cho gia đình nếu bệnh nhân hôn mê.
–   Tư thế nằm đầu cao 30 độ
–   Khám lâm sàng và làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đông máu, NH3, độc chất nếu nghi ngờ viêm gan do ngộ độc
–    Đảm bảo hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) bằng các biện pháp; liệu pháp oxy và các biện pháp thở máy và điều trị nguyên nhân.
– Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình > 55 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.
– Cố định bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân hôn mê
– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp seldinger, thường đặt tĩnh mạch đùi (xem thêm quy trình đặt catheter 2 nòng)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
– Bước 1: Chuẩn bị : quả lọc MARS và bộ kit MARS được lắp vào máy MARS, quả lọc Dialysis được lắp vào  máy lọc CRRT hoặc IDH tương thích.
+   Priming bằng dịch Natriclorua 0,9% được chống đông bằng Heparin 2000 UI.
+   Nạp Albumine 20% 600ml vào vòng tuần  hoàn ngoài cơ thể vòng tuần hoàn MARS
+   Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể kết nối máy MARS với máy CRRT hoặc IDH.
– Bước 2 :  Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter và cài đặt các thông số
+ Kết nối vòng tuần hoàn của máy gan nhân tạo với bệnh nhân thông qua catheter tĩnh mạch 02 nòng
+ Cài đặt thông số máy:
+ Tốc độ dòng  máu 120 – 200 ml/phút.
+ Tốc độ dòng albumine 120 – 200ml/phút.
+ Lưu lượng dịch thẩm tách : 300-500ml/giờ (nếu  không suy thận creatin < 120), nếu suy thận (creatine > 120) tốc độ  dịch thẩm tách 1000 – 2000ml/giờ.
+ Bấm nút “Start” bơm máu cho máy chạy
+ Cài đặt bơm chống đông heparin
  • ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng Heparine.
  • ATTP từ 40 – 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng Heparine  5UI/kg/giờ
  • ATPP < 40 và tiểu cầu > 120.000 /ml Heparin 10UI/kg/giờ
  • Đánh gia lại ATTP mỗi 8h điều chỉnh  Heparin  duy trì ATTP 60 –80 giây
– Bước 3: Kết thúc lọc
+ Giảm tốc độ dòng máu
+ Bấm Stop bơm máu chuyển đầu ra của catheter sang dịch và kẹp lại
+ Dồn máu từ tuần hòan ngoài cơ thể về bệnh nhân
+ Khi máu trở về hết ngừng bơm và kẹp nốt đầu catheter còn lại
+ Bơm chống đông vào catheter và bọc catheter nếu lưu catheter
Thời gian lọc máu:
+ Thời gian điều trị từ 8h – 24h.
+ Ba lần đầu  trong 3 ngày liên tiếp.
+ Từ ngày thứ tư chỉ tiến hành lọc MARS khi mức Bilirubin gia tăng vượt quá  1,5mg/dl/24h hoặc vượt qúa ngưỡng 15mg/dl trở lại.
+ Nếu mức Bilirubin gia tăng trở lại quá 3mg/dl trong 48h thì phải  làm lại MARS.
VI. THEO DÕI
Theo dõi  lâm sàng:
+ Thần kinh: glasgow, bệnh não gan (phân độ)
+ Huyết động: mạch, huyết áp.
+ Hô hấp: nhịp thở, tần sổ thở, tình trạng phổi, SPO2
+ Mức độ vàng da,  phù.
+ Tình trạng xuất huyết, chảy máu: dưới da, chỗ tiêm truyền, xuất huyết đường tiêu hoá
+ Toàn trạng: nhiệt độ, mức độ cổ trướng
+ Lượng nước tiểu
+ Các chức năng sống như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở SPO2 được theo dõi liên tục trên monitor
+ Các thông số lâm sàng khác được đánh giá sau mỗi 6 h một lần
Theo dõi về  xét nghiệm:
+ CTM: hồng cầu, Bạch cầu, tiểu cầu
+ Sinh hoá: Bilirubin, NH3, AST, ALT, LDH, ure, creatinin, Natri, Kali, Canxi máu, Glucose máu, + khí máu, lactat, tỷ lệ P/F, CRP
+ Prothrombin, ATTP, fibrinogen, INR
+ Interleukin IL6, IL1, TNF
+ Đánh giá xét nghiệm được tiến hành trước khi tiến hành MARS
+ Đánh giá lại tai thời điểm sau 8h, 16h và sau khi kết thúc lọc MARS.
+ Sau 3 lần làm MARS trong 3 ngày đầu, những ngày sau đánh giá lâm sàng và xét nghiệm  hàng ngày để quyết định điều trị nội khoa hay phối hợp với liệu pháp MARS tiếp
+ Bệnh nhân được theo dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
Theo dõi các thông số kỹ thuật trên máy trong quá trình lọc
Theo dõi các thông số đã được cài đặt và các thông số thực tế về tốc độ dòng máu, tốc độ dòng albumine, áp lực trước màng MARS prisma và áp lực sau màng. Các thông số này được hiển thị trên màn hình và máy sẽ có báo động khi có bất thường
VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
1. Tắc màng: 
+ Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi và điều chỉnh liều  heparin theo ATTP và tiểu cầu
+ Biểu hiện sớm là áp lực TMP lớn khi TMP>60mmHg là tắc màng
+ Xử trí : Ngừng lọc và thay quả lọc MARS Prisma khác
2. Vỡ màng:
+ Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí
+ Biểu hiện TMP rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp
+ Xử trí : Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác
3. Tụt hyết áp: 
+ Phải khẩn trương bù dịch, và dùng thứôc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp
+ Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp nếu cần
+ Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng huyết áp (HA trung bình <40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch)
4. Chảy máu:
+ Chảy máu tại chỗ đặt catheter  : băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, INR, liều lượng heparine dang dùng.
+ Chảy máu ở nhiều vị trí khác : thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tuỳ tình trạng cụ thể
+ Ngừng kỹ thuật MARS trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được
5. Nhiễm trùng:
+ Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn huyết qua catheter
+ Xử trí : Ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter.