Quy trình kỹ thuật trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO)

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể là một kỹ thuật hỗ trợ tạm thời chức năng tim phổi bởi một hệ thống tim phổi nhân tạo. Bệnh nhân được kết nối với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm màng oxy hóa máu thông qua hệ thống bơm máu. Hệ thống này sẽ hỗ trợ phổi và/hoặc tim trong thời gian chờ phục hồi hoặc chuẩn bị cho việc ghép tim phổi.
Liệu pháp Veno-Venous ECMO (phổi nhân tạo) là kỹ thuật được thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch trung tâm đi qua màng trao đổi oxy rồi trở về tĩnh mạch trung tâm khác qua hệ thống bơm nhằm hỗ trợ cho phổi trong thời gian tổn thương nặng.

II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng nhưng có khả năng phục hồi. 

– BN được định nghĩa là suy hô hấp nặng khi điểm Muray ≥ 3, hoặc tăng CO2 mất bù với pH < 7.2.
– Điểm Muray được tính dựa vào 4 thông số như sau:
+ PaO2/FiO2: ≥ 300 = 0, 225–299 = 1, 175–224 = 2, 100–174 = 3 ,
<100 = 4
+XQ phổi: bình thường = 0, thâm nhiễm trên ¼ phế trường = 1.
+PEEP: ≤ 5 cm H2O = 0, 6–8 = 1, 9–11 = 2, 12–14 = 3, ≥ 15 = 4.
+Compliance của phổi (ml/cmH2O): ≥ 80 = 0, 60–79 = 1, 40–59 = 2, 20–39 = 3, và  ≤ 19 = 4
Compliance của phổi có thể tính toán như sau: Vt / PIP – PEEP 
Trong đó: – Vt là thể tích khí lưu thông
                –  PIP là áp lực đỉnh đường thở 
    – PEEP: áp lực dương cuối thời kỳ thở ra.
Số điểm Muray là giá trị trung bình của 4 thông số này

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Thông khí nhân tạo với áp lực cao (áp lực đỉnh thở vào > 30 cm H2O), và/hoặc FiO2 > 0.8 qúa 7 ngày
– Xuất huyết nội sọ.
– Bất cứ chống chỉ định nào liên quan đến việc dùng heparin liên tục.

IV. CHUẨN BỊ

1. Nhân viên: 

– 03 bác sỹ Hồi sức cấp cứu, tim mạch dượcđào tạo về kỹ thuật ECMO
– 04 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đã được đào tạo về kỹ thuật ECMO
– 01 kíp kỹ thuật mạch máu (02 bác sỹ và 02 điều dưỡng)

2. Người bệnh:
– Đánh giá lại các tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật ECMO trên bệnh nhân
– Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm về chức năng gan thận, khí máu, các xét nghiệm đông máu trước khi thực hiện kỹ thuật
– Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn
– Giải thích các tai biến và ký cam kết với gia đình bệnh nhân trong quá trình thực hiện kỹ thuật

3. Hồ sơ bệnh án

– Ghi chỉ định kỹ thuật
– Cam kết của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật

4. Trang thiết bị (dụng cụ) và thuốc:
4.1 Dụng cụ:
– Hệ thống máy ECMO:
+ Hệ thống điều khiển bơm, bơm và đậy cơ bản, bộ phận điều khiển bằng tay, hệ thống tạo khí máu và oxy áp lực, hệ thống sưởi ấm máu
+ Màng trao đổi oxy (oxygenation) và hệ thống dây tuần hoàn ngoài cơ thể
+ Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực trong hệ thống ECMO và theo dõi các chỉ số Hb, Hct, PH, PO2, PCO2, SvO2
– Cannula (Catherter): lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích cơ thể và bệnh lý
– Dụng cụ phẫu thuật mạch máu
– Đèn phẫu thuật
– Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút)
– Máy theo dõi chức năng sống
4.2. Thuốc:
– Fentanyl
– Midazolam
– Pancuronium
– Heparin
– NatriClorua 9%
– Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, Plasma tươi, Cryo
– Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng phục vụ cho quá trình thực hiện kỹ thuật

V. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT ECMO

Bước 1.

– Kiểm tra hồ sơ
– Kiểm tra lại chỉ định và chống chỉ định và khám bệnh nhân trước thủ thuật
+ Đặt Cannula ECMO: tĩnh mạch – tĩnh mạch

– Đường máu ra: Cannula lấy máu ra khỏi cơ thể thường đặt ở tĩnh mạch đùi phải, siêu âm để đưa đầu của Cannula nằm ở giao điểm tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải.
– Đường máu về: tĩnh mạch cảnh trong bên phải, siêu âm để đưa đầu của Caninula nằm ở vị trí giao điểm của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải..
Chú ý: kỹ thuật có thể được đặt theo phương pháp guidewise hoặc mở tĩnh mạch.

Bước 2.

Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter

Bước 3 – Điều chỉnh các thông số
* Điều chỉnh tốc độ máu:

Tốc độ máu được điều chỉnh nhằm mục đích đạt được oxy hoá máu một cách tối đa và duy trì được sự ổn định của huyết động.
Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, và có thể dao động trong khoảng 50-100 ml/kg/phút.
*Điều chỉnh lượng oxy
Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau đó tỉ lệ oxy sẽ được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và khí máu của bệnh nhân. Chú ý cần duy trì hemoglobin duy trì ở mức > 10 g/l.
* Chống đông: Truyền Heparin liên tục trong qúa trình thực hiện ECMO, điều chỉnh heparin nhằm duy trì thông số ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu duy trì ACT từ 170-190 giây.
* Đặt thông số máy thở:
Thông số máy thở được cài đặt kiểu thể tích hoặc áp lực được nhằm giúp phổi nghỉ ngơi và tránh tối đa tổn thương thêm cho phổi hoặc ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (Pplateau) duy trì dưới 30cm H2O và FiO2 ≤ 0.5
Bước 4 – Kết thúc
– Khi chức năng trao đổi khí của phổi hồi phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ của ECMO cho bệnh nhân.
– Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO cho đến mức 20% và theo dõi BN trong vài giờ, nếu huyết áp ổn định và khí máu tốt, dừng kỹ thuật.
– Lưu ý: sau khi dừng bơm, lượng máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể không được dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn vào túi chứa máu sau đó truyền lại cho bệnh nhân lượng máu này theo đường tĩnh mạch thông thường.
VI. Theo dõi
– Theo dõi các dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu …
– Theo dõi các chỉ số đánh giá mức độ oxy hoá máu: duy trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) hoặc độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) duy trì ở mức 75% đến 80% hoặc độ bão hoà oxy máu động mạch duy trì 85% đến 100%.
– Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi dưới cùng bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa trên cơ thể bao gồm não và 2 chi trên
– Theo dõi các dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO
VII. Biến chứng
1. Chảy máu 
– Biến chứng chảy máu do dùng chống đông heparin liên tục và do giảm tiểu cầu
– Đề phòng: theo dõi và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 170-190 giây ở các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, số lượng tiểu cầu trên 100.000/mm3.
2. Tắc mạch phổi:
– Tắc mạch phổi có thể xảy ra do cục máu đông tạo ra trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đi vào cơ thể và gây ra tắc mạch phổi.
– Đề phòng: sử dụng chống đông bằng heparin liên tục và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 210 – 230 giây. Quan sát biểu hiện của sự hình thành cục máu đông tại hê thống tuần hoàn ngoài cơ thể: bao gồm thường quy quan sát các điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá).
3. Biến chứng liên quan đến catheter
– Chảy máu
– Nhiễm trùng.
Nguồn tin: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

Tin tức khác