Suy hô hấp nặng do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

PGS. Đặng Quốc Tuấn

Phó trưởng khoa

1. Đại cương
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển  sang nặng lên nhanh không đáp ứng với điều trị thông thường hàng ngày nữa.

2. Chẩn đoán
  2.1. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng 
– Đã được chẩn đoán BPTNMT
– Xuất hiện các dấu hiệu:
. khó thở tăng lên, thở rít,
. nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có thể có ran nổ hoặc ran ẩm (nhiễm khuẩn hô hấp và ứ đọng đờm),
. khạc đờm nhiều hơn, đờm đục,
. có thể có tím, vã mổ hôi,
. rối loạn tinh thần, nếu khó thở nguy kịch có thể rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê.
Triệu chứng cận lâm sàng
– PaO2 giảm nặng, SpO2 giảm, PaCO2 tăng cao, pH giảm
– X quang phổi: hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể thấy đám mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).

  2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
– Nhiễm khuẩn hô hấp: sốt, tăng bạch cầu, đờm nhiều và đục, phổi có ran ẩm nhiều, X quang phổi có hình ảnh tổn thương phổi.
– Điều trị hoặc dùng thuốc không đúng cách, lạm dụng thuốc ngủ, an thần.
– Các nguyên nhân khác: tắc mạch phổi, suy tim.
– Các rối loạn chuyển hoá : tăng đường máu, giảm kali
– Các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não)

  2.3. Chẩn đoán phân biệt 
– Lao phổi.
– Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT.
– Hen phế quản.

  2.4.  Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Các chỉ số Nặng Nguy kịch
Lời nói Từng từ Không nói được
Tri giác Ngủ gà, lẫn lộn Hôn mê
Co kéo cơ hô hấp                     Rất nhiều Thở nghịch thường
Tần số thở/phút 25-35  Thở chậm, ngừng thở
Khó thở Liên tục Liên tục
Tính chất đờm :
– Thay đổi màu sắc
– Tăng số lượng
– Kèm theo sốt
– Kèm theo tím và phù mới xuất hiện
Có 3 trong 4 đặc điểm Có thể cả 4, nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa
Mạch/phút >120 Chậm, loạn nhịp
SpO2 % 87-85 < 85
PaO2 mmHg 40-50 <40
PaCO2 mmHg 55-65 > 65
pH máu 7.25-7.30 < 7.25

Chú ý : Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên  ở một mức độ là đủ

3. Điều trị
  3.1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng
– Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2  90% – 92%
– Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:
. Thuốc cường 2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể nhiều lần.
. Thuốc ức chế phó giao cảm :  ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
– Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc  cường 2 giao cảm (salbutamol, terbutalin)
. Tốc độ khởi đầu 0,1µg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 5 – 10 phút/lần cho tới khi có đáp ứng).
. Có thể dùng aminophyline  0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong  30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.
– Methylprednisolon 2mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
– Kháng sinh :
. Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidime 3g/ngày).
. kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolone.
. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.
Thở máy không xâm nhập 
            – Nếu không có chống  chỉ định.
            – Thường lựa chọn phương thức BiPAP:
. Bắt đầu với   IPAP = 8 – 10 cmH2O
EPAP = 4 – 5 cmH2O
FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%
. Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O
. Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.
– Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.
Thở máy xâm nhập 
– Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích
. Vt = 5 – 8 ml/kg
. I/E = 1/3
. Trigger 3-4 lít/phút
. FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.
. PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 autoPEEP
– Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu trên 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
– Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.
– Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.
  3.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch
– Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
– Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.
– Hút đờm qua nội khí quản.
– Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 3.1.).
– Tiêm tĩnh mạch corticoit (xem phần 3.1.).
– Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 3.1.).

4. Theo dõi – Dự phòng
– Theo dõi tình trạng suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản để điều chỉnh liều thuốc và thông số máy thở.
– Theo dõi phát hiện biến chứng của thở máy.
– Đánh giá ý thức bệnh nhân, tiến triển của bệnh hàng ngày để xem xét chỉ định cai thở máy.
– Dự phòng: xem bài Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của khoa Hô hấp.

Tài liệu tham khảo
1.      Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2009): Management of COPD (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2009). Medical Communications Resource, Inc. pp: 62-69. Available in http://www.goldcopd.com/guidelinesresources.asp?l1=2&l2=0
2.      Stoller J.K. (2010): Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated:October 7, 2010], Available in: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=copd/8006&selectedTitle=1~39&source=search_result.
3.      Witt Ch.A., Kollef M.H. (2008): Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In: The Washington Manual of Critical care, Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. pp: 71-76.